ემოციური და ქცევითი პრობლემები ხანდაზმულებში

რჩევები ხანდაზმულებთან მომუშავე პერსონალს

ხანდაზმულებში გვხვდება ზოგადი ქცევითი პრობლემები, რაც იწვევს დისფორიას[1], ახდენს გავლენას მათ ყოველდღიურ ქმედებებზე და აღიზიანებს მათ მომვლელებს, დამოუკიდებლად იმისა, არიან ისინი ოჯახის წევრები, მეუღლეები თუ მოვლის სამსახურის პროფესიონალები. შეიძლება დასახელდეს პრობლემური ქცევების ძალიან ფართო ჯგუფი, რომელზეც ექიმს მოუწევს რეაგირება, მაგრამ გამოვყოფთ რამდენიმე ძირითად სინდრომსა და მათდამი მიდგომას. ეს დაგვეხმარება სხვა, შედარებით რთული და უჩვეულო სიტუაციების დახარისხებაში, რომლებიც შეიძლება წარმოიშვას ხანდაზმულ პაციენტებში.

არსებობს უამრავი დაავადება, რომელიც ასოცირებულია ქცევის პრობლემებთან. ეს დაავადებები გავლენას ახდენს ჯანმრთელობის დაცვის ოპტიმალურობაზე და ხშირად ხდება მიზეზი ფსიქოტროპული პრეპარატებით ხანგრძლივი მკურნალობისა. ფსიქოტროპული პრეპარატები, თავის მხრივ, არა მარტო ზრდის სუბიექტურ სტრესს ხანდაზმულებში და იწვევს მათი ცხოვრების ხარისხის დაქვეითებას, არამედ ხშირად არის საფუძველი შიშების, დეპრესიის, ფიზიკური და სულიერი გამოფიტვის.

პრობლემური ქცევების ტიპები

პრობლემური ქცევები პრაქტიკულ გერიატრიაში მრავალფეროვანია: დისფორიული ეფექტები, როგორიცაა დეპრესია, შიშები, გაღიზიანებადობა და მანია[2]; აჟიტაცია[3] ან აგრესია, როგორც სიტყვიერი, ასევე ფიზიკური; იგი შეიძლება გამოიხატოს, როგორც მკურნალობისადმი წინააღმდეგობა, მომვლელისადმი ძლიერი დამოკიდებულება, დესტრუქციულობა (მაგ.: დისტრესული[4] განმეორებადი ქცევები, მზის ჩასვლის – sund­owning ფენომენი, ხეტიალი). პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ ეჭვიანობა, პარანოია[5] ან ისეთი სუფთა ფსიქოზური სიმპტომები, როგორიცაა ილუზიები[6] და ჰალუცინაციები[7]. განსაკუთრებით უნდა გამოვყოთ სომატიზაციური[8] აშლილობა.

ბიოფსიქოსოციალური მიდგომა

ბიოფსიქოსოციალური მიდგომა მნიშვნელოვანია, როცა განაწყენებულ (გამაღიზიანებელ) ქცევასთან გვაქვს საქმე. ხშირად, კლინიკური პრობლემა მრავალფაქტორულია, ამიტომაც, მისი გადაწყვეტისთვის მრავალმხრივი მიდგომაა საჭირო. ეს აადვილებს ასეთი სიტუაციების ანალიზს და გვახსენებს, რომ სანამ პრობლემას გადაჭრილად მივიჩნევდეთ, განვიხილოთ ყველა ფაქტორი, რომელიც ამ პრობლემის შექმნაში მონაწილეობს.

ბიოფსიქოსოციალური მიდგომის დროს, პრობლემური ქცევების მიმართ სტრატეგიის შემუშავებისთვის, პირველ რიგში, ბიოლოგიურ ასპექტებზე აკეთებენ ფოკუსირებას. უხშირესი ფაქტორები, რომლებიც იწვევენ უჩვეულო (პრობლემურ) ქცევებს, არის მედიკამენტები და თანმხლები დაავადებები. საყურადღებოა ახლად გამოწერილი წამალი ან ხანგრძლივი მკურნალობის მიმართ მგრძნობელობის განვითარება, რაც შეიძლება იყოს მწვავე (მაგ., ინსულტის დროს) ან თანდათანობითი (მაგ., ფსიქოლოგიური ცვლილებები, დაკავშირებული ასაკთან ან ქრონიკული დაავადებების თანდათანობით პროგრესირებასთან). ყველაზე ხშირი ფსიქოლოგიური ფაქტორებია თანმხლები ფსიქიატრიული აშლილობანი: კოგნიტური[9] (დემენცია[10], დელირიუმი[11]), ფსიქოზური (შიზოფრენია[12]), ხასიათობრივი (დეპრესია[13], მანია), შიშები და სომატოფორმული (ჰიპოქონდრიაზი[14] და სომატიზაცია) აშლილობანი. ფსიქოსოციალური ფაქტორებიდან აღსანიშნავია ფიზიკური გარემო, პიროვნებათაშორის ურთიერთობები და მათი გავლენა. სწორედ ამ დონეზე გვხვდება უნიკალური კომბინაციები ფაქტორებისა, რომელთა დახარისხება საკმაოდ რთულია და, რა თქმა უნდა, საჭიროა ინფორმაციის დამატებითი წყაროებიც.

პრობლემები დემენციის დროს

ყველა ზემოთ აღნიშნული პრობლემა შეიძლება განვითარდეს დემენციის კონტექსტში. ალცჰაიმერის[15] ტიპის დემენციის საშუალო და მძიმე საფეხურებზე ისინი გვხვდება 70-90%-ში. Cummings-ის გამოკვლევამ აჩვენა სიმპტომთა შემდეგი გავრცელება: აპათია[16] – 72%, აჟიტაცია – 60%, შიშები – 48%, გაღიზიანებადობა – 42%, დისფორია – 38%, ილუზიები – 22%. ალცჰაიმერის დაავადების დროს უმაღლესი ქერქული ფუნქციების დარღვევები უფრო მკვეთრად არის გამოხატული. პაციენტები აგნოზიით[17] ვერ ცნობენ ოჯახის წევრებს, საცხოვრებელ გარემოს; ზოგიერთებში ეს იწვევს შიშებსა და ხეტიალს. აფაზიის[18] დროს ვერბალური კონფუზია[19] და გაგების შეუძლებლობა ფრუსტრაციის, გაღიზიანებადობისა და კატასტროფული რეაქციების მიზეზი ხდება. იგივე შეიძლება იყოს შედეგი აპრაქსიისა[20], რომელიც ართულებს ყოველდღიურ აქტიურობას.

აჟიტაცია და აგრესია

აჟიტაციას რამდენიმენაირად განსაზღვრავენ: (1) პათოლოგიური აგზნების მწვავე ან ქრონიკული სინდრომი, განმეორებადი მოტორული ან ვერბალური აქტიურობით; (2) დესტრუქციული ვოკალური ან მოტორული ქცევა, რომელიც იწვევს დისკომფორტს და შეიცავს გარკვეულ რისკს ან ხელს უშლის მომვლელის ჩარევას. ბოლო განსაზღვრებაში კონტექსტს მნიშვნელოვანი როლი აქვს. ამგვარად, ქუჩაში ხეტიალი შეიძლება სარისკოდ ჩაითვალოს მაშინ, როდესაც ბაღში სეირნობა სასარგებლოც კია.

დემენციის მქონე პაციენტებში აჟიტაციური ქცევის მრავალი ტიპი არსებობს. დისტრესული განმეორებითი ქცევებიდან აღსანიშნავია განმეორებითი კივილი, ყვირილი, ჩივილი, მოთხოვნა, მოთქმა, წყევლა და კრიტიციზმი. აგრესიული ქცევებია: დარტყმა, ფურთხება, ფხაჭნა, ბიძგება. რაც შეეხება უმიზნო ქცევებს, ისინიც ფართოდ ვარირებენ საგნების სროლიდან უაზრო სიარულამდე, ტანსაცმლის გახდა-ჩაცმიდან უჯრებში უაზრო ქექვამდე. პაციენტები ხშირად უარს ამბობენ საჭირო დახმარებაზე, ხეტიალობენ ან შფოთავენ. ვინაიდან ზემოთ აღწერილი ქცევების მიზეზები მრავალფეროვანია, უმჯობესია, ისინი არასპეციფიკურ ნიშნებად მივიჩნიოთ ხველის ან ცხელების ანალოგიურად, რომელთაც ასევე მრავალი მიზეზი შეიძლება ჰქონდეთ.

პაციენტების შეფასების პროცესს ართულებს ისიც, რომ მათ არ შეუძლიათ სწორად აღწერონ თავიანთი ჩივილები. სწორედ ეს არის მიზეზი, რის გამოც დემენციის მქონე პაციენტებში ადრეულ სტადიებზე ნაკლებად ისმება სწორი დიაგნოზი. აჟიტაცია შეიძლება იყოს თანმხლები დაავადების ინდიკატორი, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ მხედველობაში სულ უნდა გვქონდეს დიაბეტი, ონკოლოგიური, გულსისხლძარღვთა და ფილტვების დაავადებები. აჟიტაციის მიზეზი შეიძლება იყოს ზოგიერთი დაავადება, რომელიც იწვევს დისკომფორტსა და ტკივილს: საშარდე გზების ინფექციები, შეკრულობა, ფეკალური მასების გამკვრივება, კანის ეროზიები, თავის ტკივილი, შეგუბება თავის ქალის დანამატ ღრუებში, კბილების პრობლემები, სახსრის ამოვარდნილობა, ართრიტი ან მოტეხილობა. დემენციის მქონე პაციენტებში საყურადღებოა დელირიუმი, რომლის მიზეზიც შეიძლება იყოს დეჰიდრატაცია, ელექტროლიტური დისბალანსი, მედიკამენტები ცენტრალური ნერვული სისტემის მხრივ გვერდითი ეფექტებით, სხვადასხვა მედიკამენტთა ურთიერთქმედება. ასაკდამოკიდებულმა ღვიძლისა და თირკმლის ფუნქციების დაქვეითებამ ასევე შეიძლება ითამაშოს გარკვეული როლი.

სენსორული პრობლემები დემენციის მქონე პაციენტებში კიდევ უფრო ართულებს გარემოს აღქმას. აქედან გამომდინარე, კარგად უნდა იქნეს შეფასებული დაქვეითებული სმენა და მხედველობა. თუმცა ზოგ პაციენტს უჭირს სათვალის ან სმენის აპარატის ხმარება, მაგრამ ხშირად მათი გამოყენება საჭიროა ex juvantibus[21]. დიდი მნიშვნელობა აქვს მცირე შედეგსაც კი.

არაკოგნიტური ფსიქიატრიული პრობლემებიდან აღსანიშნავია ადაპტაციის შესაძლებლობის დაკარგვა, იმპულსურობის დაქვეითებული კონტროლი, ფრუსტრაციის მიმართ ტოლერანტობის შემცირება, თვითდამშვიდების უნარის შესუსტება. ეს სირთულეები დაკავშირებულია პროცესში შუბლის წილის ჩართვასთან და შესაძლებელია საფუძვლად ედოს კატასტროფულ რეაქციებს დემენციის მქონე პაციენტებში. ეს რეაქციებია: ემოციური და ქცევითი პასუხები (მაგ.: შიშნარევი წინააღმდეგობა, სიბრაზის შემოტევა, აცრემლებული უარყოფა), რომელთა პროვოცირებასაც იწვევს ჩვეულებრივი სიტუაციები (მაგ., ჩაცმა, ბანაობა), რის აღქმის შესაძლებლობაც პაციენტებს უკვე აღარ აქვთ (მაგ., ისინი ვეღარ აფასებენ ამ ქმედებათა საჭიროებას, ვეღარ ცნობენ მომვლელ პერსონალს და ა. შ.). ფსიქოზური სიმპტომებიც უფრო ხშირია დემენციის მქონე პაციენტებში: პარანოია, ჰალუცინაციები, ილუზიები. დეპრესია შეიძლება შეგვხვდეს დაახლოებით 20% ში და შეიძლება გამოიხატოს, როგორც აჟიტაცია, უაზრო სიარული, ინსომნია[22] (sundowning-ის ფენომენის ჩათვლით), ყვირილი ან უარის თქმა ჭამაზე.

მკურნალობის სტრატეგია ემოციური და ქცევითი პრობლემების დროს, რომლებიც წარმოიშობა დემენციის მქონე პაციენტებში, იწყება დიფერენციული დიაგნოზით და გრძელდება სისტემური მიდგომით, რაც მიმართულია სამედიცინო-ფსიქიატრიული და სოციალური ან გარემო პირობებზე გავლენის მოსახდენად. კატასტროფულ რეაქციებს ხშირად შეიძლება მოევლოს იმ ფაქტორების (მაგ., დრო, ადგილი, სიტუაცია) გამოყოფით, რომლებშიც ის ხდება. ამავე დროს, იდენტიფიცირდება დამაჩქარებელი ფაქტორები (მაგ., დასახული ამოცანები, გარემო ფაქტორები, პიროვნებები). პაციენტს შეიძლება დავეხმაროთ შესაძლო პრობლემების წინასწარ განსაზღვრით, მეტი დროის მიცემით და რთული დასახული მიზნების მარტივ საფეხურებად დაყოფით.

აჟიტირებული პაციენტების ფარმაკოთერაპია უნდა დაიწყოს მხოლოდ მაშინ, როცა ფსიქოსოციალური ჩარევა არასაკმარისია. ეს თერაპია ძალიან ფრთხილად უნდა იქნეს შერჩეული, ვინაიდან პაციენტები დემენციით მეტად არიან მიდრეკილნი ფსიქოტროპული პრეპარატების გვერდითი ეფექტების და დელირიუმის მიმართ. ისეთ მედიკამენტებს, როგორიცაა ტრაზოდონი, ანტიფსიქოზური საშუალებები, ანტიკონვულსანტები, ანტიდეპრესანტები, ანქსიოლიტიკები და ბეტა-ბლოკერები, პაციენტების ამ ჯგუფში შეზღუდული მნიშვნელობა აქვს. ამგვარად, ყველა პაციენტისთვის უნდა შედგეს ინდივიდუალური მკურნალობის გეგმა, საჭიროა, მკვეთრად განისაზღვროს სიმპტომები, რომლებზე ზემოქმედებასაც ვაპირებთ, მკაცრად გაკონტროლდეს წამლის მოქმედება და მოხდეს მისი ტიტრაცია; ამავე დროს, უნდა ჩატარდეს გვერდითი ეფექტების მონიტორინგი.

როცა დემენციის მქონე პაციენტებს მწვავედ უვითარდებათ აგრესია, უსაფრთხოების მიზნით მოაცილეთ საგნები, რომლებიც შეიძლება გამოყენებული იქნეს იარაღის სახით და გამოიძახეთ დახმარება პოლიციიდან ან სპეციალური სამაშველო სამსახურიდან. თუ აუცილებელია, პაციენტი შეიძლება დაბმული იქნეს, ოღონდ მხოლოდ გადაუდებელ შემთხვევაში და ხანმოკლე დროით, ვინაიდან ეს ზრდის ავადმყოფობის რისკს. დემენციის მქონე პაციენტების გარკვეული საქმიანობა (მაგ.: მანქანის მართვა, სიგარეტის მოწევა, გარკვეული მოწყობილობების გამოყენება, ჩარხებთან მუშაობა ან ცეცხლსასროლი იარაღის გამოყენება) შეიძლება წარმოადგენდეს საფრთხეს როგორც საკუთარი თავის, ასევე საზოგადოებისთვის. მნიშვნელოვანია, მიღწეული იქნეს ოპტიმალური ბალანსი პაციენტის დამოუკიდებელი ცხოვრების ხარისხსა და უსაფრთხო ცხოვრებას შორის. მკაცრი დაკვირვება, ჩანაცვლება (მაგ., ჩვეულებრივი ღუმელის მიკროტალღურით, ყოველდღიური ქმედებების შეძლებისდაგვარად მექანიზირება), მძღოლის ლიცენზიების შეზღუდვა ასეთ პაციენტებში, შინმოვლის სერვისის მიწოდება (დღიური სერვისი, „საკვები ბორბლებზე”, სპეციალური სამედიცინო მოწყობილობები). ყველაფერი ეს ჩარევის შემოქმედებითი მიდგომის მაგალითებია, რაც საფუძველია ოპტიმალური ბალანსისა.

დისტრესული განმეორებადი ქცევები

განმეორებადი ქცევები, როგორიცაა ყვირილი, დაჟინებითი მოთხოვნა, სხვათა ქმედებების კრიტიკა, დემენციის მქონე პაციენტების ნახევარს უვითარდება და ხშირად მძიმე ტვირთს წარმოადგენს მომვლელისათვის. ამ ქცევების მიზეზი თვითონ დემენციის პროცესია, თუმცა ხშირად ის გამოწვეულია გარემოს სტრესორებით, ტკივილით ან დეპრესიით. განსჯა მათი ქმედებებისა ან შეწინააღმდეგება ძირითადად უშედეგოა, ზოგჯერ კი მდგომარეობის გაუარესებაც მოსდევს. ეცადეთ გაარკვიოთ, თუ რა უდევს საფუძვლად განმეორებად ქცევებს (მაგ., მიტოვების შიში), რის აღმოფხვრასაც ზოგჯერ გარკვეული შედეგი მოსდევს (მაგ., ნუგეშისცემა). ასევე, ეფექტური შეიძლება იყოს ყურადღების გადატანა, ქცევის შეცვლა, სტრესის შემცირება. თუ საეჭვოა დეპრესია ან ტკივილი, მაგრამ დიაგნოსტირება გაძნელებულია პაციენტის არაკომუნიკაბელობის გამო, გამართლებულია ანალგეტიკებისა და ანტიდეპრესანტების ემპირიული ხმარება.

მზის ჩასვლის სინდრომი (sundowning)

ტერმინი მიუთითებს ნაშუადღევს ან ღამით კონფუზიის გაზრდას დემენციის მქონე პაციენტებში, რაც ასოცირებულია აჟიტაციასთან, მოუსვენრობასთან, ხეტიალთან. ამ პრობლემის სხვადასხვაგვარი განსაზღვრების გამო, რთულია მისი გავრცელებულობის დადგენა, მაგრამ ცნობილია, რომ პაციენტების ნახევარს უვითარდება ძილის პრობლემები. ხეტიალის ღამის ტიპს სწრაფად მოსდევს მომვლელის გამოფიტვა სახლის პირობებში, რასაც მოჰყვება პაციენტის სპეციალურ დაწესებულებაში გადაყვანის დაჩქარება. სიმპტომის მიზეზი შეიძლება იყოს: ნიქტურია[23], გულის შეგუბებითი უკმარისობა პაროქსიზმული ღამის დისპნოეთი[24], დელირიუმი. ფსიქიატრიულ აშლილობათა უმეტესობა დემენციის დროს შეიძლება ასოცირებული იყოს ინსომნიასა და sundowning-თან. მნიშვნელოვანია ფსიქოსოციალური სტრესორები, როგორიცაა საცხოვრებლის შეცვლა, მძიმე დანაკარგი, დაწესებულებაში მოთავსება და სხვა. დემენცია თავისთავად ცვლის ძილის სტრუქტურას და ამით განაპირობებს sundowning-ს. პაციენტებში ღამის ცვლაში მუშაობის პრემორბიდული[25] ისტორიით შეიძლება დაბრუნდეს ძილისა და ღვიძილის ძველი ფაზები. სინდრომის მკურნალობა მოიცავს: სტაბილური გარემოს შექმნას (მაგ.: კომფორტული ტემპერატურა, წყნარი სიტუაცია, ღამის განათება სიბნელეში ორიენტაციის გასაადვილებლად), სპეციალური სამედიცინო, ფსიქიატრიული და ფსიქოსოციალური ზემოქმედება. დიდი სიფრთხილე უნდა გამოვიჩინოთ საძილე საშუალებების დანიშვნისას, ვინაიდან მათი ეფექტი დროებითია და შეიძლება გამოიწვიოს კოგნიტური სფეროს გაუარესება, რასაც ზოგჯერ მოსდევს პარადოქსული და ძნელად სამკურნალო გვერდითი ეფექტები.

სექსუალური პრობლემები

ვითარდება პაციენტების 10%-ში და სერიოზულ პრობლემას წარმოადგენს მათი პარტნიორებისთვის. შესაძლებელია განვითარდეს როგორც ჰიპერსექსუალობა, ასევე სექსის მიმართ ინტერესის დაკარგვა, რის მიზეზიც შეიძლება იყოს დემენცია, მედიკამენტები ან თანმხლები დაავადებები. თუ დემენცია მსუბუქია, ექიმის კონსულტაცია შეიძლება საკმარისი აღმოჩნდეს წყვილისთვის. გამოწერილი მედიკამენტების დოზების რეგულირებამ, რომლებიც ასოცირებულია იმპოტენციასთან ან ანორგაზმიასთან (მაგ.: ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები, სეროტონინის უკუშეწოვის სელექტიური ინჰიბიტორები) ან ჰიპერსექსუალობასთან (დოფამინერგული ანტიპარკინსონული მედიკამენტები), შეიძლება აღადგინოს ნორმალური სქესობრივი ფუნქცია. კომორბიდული[26] დეპრესიისა და მანიის მკურნალობამ შეიძლება გამოასწოროს დაქვეითებული ან ჰიპერაქტიური ლიბიდო. დემენციის მქონე პაციენტში მეუღლის ღალატის ილუზიებით ან ილუზიებით, თითქოს სხვა იყოს მისი მეუღლე, ნეიროლეპტიურმა მედიკამენტებმა შეიძლება შეამციროს ან სრულიად მოხსნას ილუზიები. არსებობს კვლევა ესტროგენების გამოყენების შესახებ სექსუალურად აგრესიულ მამაკაცებში, რომლებიც რეფრაქტერულნი არიან სხვა მკურნალობის მიმართ. ამავე დროს, საჭიროა მათი სქესობრივი პარტნიორებისთვის ახსნა-განმარტება, რომ ეს სიმპტომები დაავადებისგან მოდის. ეს კი ერთგვარად ამცირებს დისტრესს, რომელსაც ისინი შეიძლება გრძნობდნენ.

ხეტიალი

ხეტიალი ქცევითი დარღვევების ერთ-ერთი სახეა, რომელიც ხშირად გამომდინარეობს დემენციიდან, თუმცა, შეიძლება ჰქონდეს მრავალი სხვა მიზეზიც. ამ დროს პაციენტები დიდი რისკის ქვეშ არიან გარემო პირობების მხრიდან, ისინი ხდებიან უფრო მეტად დაშინებულნი, რაც აძნელებს დახმარების მიწოდებას მათთვის როგორც შინ, ასევე დაწესებულებებში. ამ სიმპტომის გავრცელებულობა დაკავშირებულია დემენციის სიმძიმესთან (≈20% მსუბუქი მიმდინარეობით და ≈50% მძიმე მიმდინარეობით). ალცჰაიმერის დემენციის მქონე პაციენტში ხეტიალი შეიძლება გამოიწვიოს საცხოვრებელი ადგილის შეცვლამ, გარემო პირობებმა, მოწყენილობამ, ფსიქოზმა, აჟიტაციამ, დეპრესიამ ან ჰიპომანიამ. ხეტიალი შეიძლება იყოს გაუთვლელი ქცევითი გვერდითი ეფექტი სხვადასხვა მედიკამენტებისა (მაგ.: აკატიზია[27] ანტიფსიქოზური საშუალებებისგან, ტუალეტის ძებნა შარდმდენების დანიშვნის შემთხვევაში).

დემენციის მქონე პაციენტებში ამ სიმპტომის მკურნალობა ხდება, პირველ რიგში, მისი გამომწვევი მიზეზების შესწავლით, ზემოთ განხილული პრინციპების საფუძველზე. უნდა გამოვიყენოთ მიმათითებელი ნიშნები, რაც შეიძლება დაეხმაროს პაციენტს, რომელსაც ჯერ კიდევ შეუძლია კითხვა ან ნიშნების გარჩევა. მოწყენილობას შეიძლება ვებრძოლოთ სპეციალური სავარჯიშო პროგრამებით, გარკვეული მნიშვნელობის აქტივობის გეგმის შედგენითა და განხორციელებით თითოეული პაციენტისათვის. კოგნიტურად დარღვეული პაციენტების ჩართვას გარკვეული ამოცანების შესასრულებლად (დაფუძნებულს ჯერ კიდევ შერჩენილ გამოცდილებასა და პროფესიულ ცოდნაზე) დიდი მნიშვნელობა აქვს მათი თვითდამკვიდრებისთვის. დაწესებულებებში უნდა მოქმედებდეს სიგნალიზაციის სისტემა. დაბოლოს, თუ ხეტიალი სხვა მხრივ პრობლემური არ არის, იგულისხმება შემოსაზღვრული გარემო (შემოღობილი ბაღი ან შენობის დარბაზი, სადაც პაციენტი უსაფრთხოდ იხეტიალებს), კომფორტულია როგორც პაციენტის, ისე მომვლელისათვის.

სადიაგნოსტიკო და პროგნოზული არაერთგვაროვნება

დემენციის მქონე პაციენტებთან მუშაობისას, რომელთაც ემოციური და ქცევითი პრობლემები აქვთ, შეხვედრა გვიწევს საყურადღებო სადიაგნოსტიკო არაერთგვაროვნებასთან, განსაკუთრებით თავდაპირველად, როცა კეთდება დახარისხება იმ მრავალი ფაქტორისა, რამაც შეიძლება გავლენა იქონიოს თითოეული ინდივიდუუმის პრობლემათა წყობაზე. მომვლელების ჯგუფის ფორმირება, მათი შესაძლებლობების შეკრება, ინფორმაციათა გაცვლა და მათი კარგად შესწავლა მნიშვნელოვანი ფაქტორია თითოეული პაციენტის დაავადების შესახებ ნათელი სურათის შესაქმნელად. ასეთი მიდგომა გვეხმარება დაავადების უკეთესად პროგნოზირებისთვისაც. თუმცა, მაშინაც კი, როცა ოპტიმალური შედეგია მიღწეული, ყოველთვის შეიძლება მოხდეს რაღაც, რამაც შეიძლება საჭირო გახადოს სადიაგნოსტიკო პროცედურების თავიდან დაწყება (მაგ., დაცემა და ბარძაყის ყელის მოტეხილობა ან განმეორებითი ინსულტი). სიმპტომების იდენტიფიცირებისთვის მუშაობა უნდა ჩატარდეს როგორც ოჯახის წევრებთან, ასევე მომვლელებთან, შემდეგ დაიგეგმოს ჩარევა და შედეგების მონიტორინგი (მაგ.: ვაწარმოოთ დაკვირვების ფურცელი). შედეგებზე დაფუძნებული ცვლილებები მოვლისა და მკურნალობის მსვლელობაში გვაძლევს უფლებას, დავამშვიდოთ ოჯახის წევრები და მომვლელები, რომ მათი პაციენტისთვის ყველაფერი კეთდება შესაძლებლობების ფარგლებში. ერთიანი გუნდის ფორმირების პროცესს დიდი მნიშვნელობა აქვს თვითონ მომვლელებისთვისაც (იგულისხმება ექიმებიც), განსაკუთრებით მაშინ, როცა ისინი ეჯახებიან გადაუჭრელ პრობლემებს, რაც მათში დანაშაულის ან უძლურების გრძნობას ბადებს. ამ დაავადებას ხომ ჯერ კიდევ არ აქვს მკაფიოდ განსაზღვრული მკურნალობა.

შფოთვა და კარჩაკეტილობა ან განმეორებადი ქცევები

შფოთვითი აშლილობები ხანდაზმულებში უფრო ნაკლებადაა შესწავლილი, ვიდრე დეპრესია ან დემენცია. ამ დარღვევის კლინიკური შეფასება ძნელია, რადგან ისინი უმეტესად ასოცირებული არიან სხვა დაავადებებსა და მათ მედიკამენტურ მკურნალობასთან. უფრო მეტიც – ხანდაზმულები ნაკლებად კომფორტულად თვლიან თავიანთი ფსიქიკური შეგრძნებების განხილვას და მიდრეკილნი არიან, ყურადღება გაამახვილონ მეტად სომატურ პრობლემებზე, ვიდრე შფოთვაზე. ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, ამ სინდრომის გავრცელებულობა ერთ თვეში 65 და მეტი ასაკის ხანდაზმულებში 5,5%-ს აღწევს (6,8% ქალებში და 3,6% კაცებში). ყველაზე ჩვეული იყო ფობიური[28] აშლილობები (4,8%), შემდეგ ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობები[29] (0,8%) და პანიკური აშლილობები[30] (0,1%). შფოთვის სიმპტომატიკა მოიცავს ფსიქოლოგიური საფრთხის შეგრძნებას და ისეთ ფსიქომოტორულ ნიშნებს, როგორიცაა კანკალი და კუნთების დაძაბულობა, სუნთქვითი დისკომფორტი, ტაქიკარდია, ოფლიანობა, პირის სიმშრალე, თავბრუსხვევა, კუჭნაწლავის დისტრესი (მაგ., ტკივილი მუცლის არეში, ღებინება, ფაღარათი), წამოხურება, კონცენტრაციის უნარის დაქვეითება, შეკრთომის პათოლოგიური გაძლიერება.

დიფერენციალური დიაგნოზი მოიცავს გარემოსთან შეგუების გაძნელებას, გენერალიზებულ შფოთვით აშლილობებს, ფობიებს, პანიკურ შეტევებს, ობსესიურ-კომპულსიურ შეტევებს, პოსტრავმულ სტრესულ აშლილობას[31] და ძირითადი დაავადებიდან გამომდინარე შფოთვით აშლილობას (ე. წ. ორგანული შფოთვითი აშლილობა). შეგუებითი აშლილობები შფოთვით შეიძლება განვითარდეს ფინანსური მდგომარეობის გაუარესების დროს. ხანდაზმულებში ის ნაკლებად მძიმე სტრესის ფონზეც შეიძლება შეგვხვდეს, როგორიცაა ერთი ოთახიდან მეორე ოთახში გადაყვანა საცხოვრებლად, ახალი დაავადება, თუნდაც უმნიშვნელო. მკურნალობა მიმართულია სტრესული ფაქტორის შემცირებისაკენ ან მისი გადალახვის უნარის გაუმჯობესებისაკენ. გენერალიზებული შფოთვითი აშლილობები გამოიხატება წარმოსახვითი საფრთხის შიშით. სიმპტომი დიდხანს გრძელდება (6 თვე და წლებიც კი), ხშირია და არ არის დაკავშირებული გარემოსთან (გადაჭარბებულია ან არარეალური). ამ დაავადებას მკურნალობენ რელაქსაციით და ანქსიოლიტიკების გონივრული გამოყენებით (უნდა გვახსოვდეს, რომ ხანდაზმულები მეტად მგრძნობიარენი არიან ბენზოდიაზეპინების ისეთი გვერდითი ეფექტების მიმართ, როგორიცაა ძილიანობა, დაცემა, კოგნიტური გაუარესება).

როცა ხანდაზმული პაციენტი მიისწრაფვის კარჩაკეტილობისკენ, რომელიც რაიმე რეალური მიზეზებით არ არის განპირობებული, უნდა ვიფიქროთ ფობიებზე ან პანიკურ აშლილობაზე. ფობიები მოიცავენ შიშებს, რომლებიც უმეტესად ქრონიკულია, გადაჭარბებული ან ირაციონალური. მას შეიძლება პროვოცირება მისცეს რაიმე სპეციფიკურმა საგანმა ან სიტუაციამ. ფობიების მქონე პაციენტებმა იციან, რომ მათი შიში გაუმართლებელია, მაგრამ ეს არაფერს ცვლის. ისინი გაურბიან მაპროვოცირებელ სიტუაციებს ან იტანენ მათ დიდი სუბიექტური დისტრესით. პანიკური შეტევები შეიძლება განვითარდეს როგორც ახალგაზრდებში, ასევე ხანდაზმულებში, თუმცა ხანდაზმულებში ის შეიძლება აგვერიოს მიოკარდიუმის ინფარქტში, გარდამავალ იშემიურ შეტევაში ან სხვა მწვავე სამედიცინო პრობლემაში. პანიკური შეტევები ტიპურ შემთხვევაში მოიცავს განსაზღვრულ პერიოდს სპონტანური, გაუმართლებელი, ძალიან ინტენსიური შიშის ან დისკომფორტისა. ეს შეგრძნება პიკს აღწევს 10 წუთის განმავლობაში და თან ახლავს ძლიერი ავტონომიური სიმპტომატიკა, სიკვდილის შიში, საკუთარ თავზე კონტროლის დაკარგვის შიში, სიგიჟის შიში. პანიკური შეტევების დიაგნოზი ისმება, როცა პაციენტი განიცდის განმეორებით პანიკურ შეტევებს, შემდეგ კი უვითარდება (1) ქრონიკული შეგრძნება იმისა, რომ მას შეიძლება გაუმეორდეს მსგავსი შეტევა, (2) ძალიან აწუხებს შეტევების შედეგები, (3) იცვლება მისი ქცევა (ჩვეულებრივ, ის მიდრეკილია მარტოობისა და კარჩაკეტილობისკენ). პანიკური შეტევების ინტენსიური ბუნების გამო ასეთ პაციენტებს უჩნდებათ შიში თვითონ შიშისა და გაურბიან (ან უკიდურესი დაძაბვის ფონზე უძლებენ) ისეთ სიტუაციებს, როგორშიც მათ განუცდიათ შეტევები ან რომლიდანაც გარიდება ძნელი ან უხერხულია. ფობიებს მკურნალობენ კოგნიტურ-ბიჰევიორული[32] ჩარევით (მაგ.: სისტემური დესენსიტიზაციით). პანიკური აშლილობები შეიძლება დაემორჩილოს მსგავს ჩარევას ან ანტიდეპრესანტებს (სელექტიური სეროტონინის უკუშეწოვის ინჰიბიტორები ან ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები), ან ზოგჯერ მათ კომბინაციას.

ობსესიურ-კომპულსიური და პოსტტრავმული სტრესული აშლილობები თავიანთი ბუნებით განმეორებადია, თუმცა განსხვავებული ტიპით. აკვიატება შედგება პერიოდული მოუშორებელი ფიქრებისგან, იმპულსებისგან, ან წარმოდგენებისგან, რომელიც პაციენტის მიერ აღიქმება, როგორც აკვიატებული და უადგილო. ობსესიების ყველაზე ხშირ გამოვლინებას წარმოადგენენ: დაბინძურების შიში, პათოლოგიური ეჭვიანობა, სიმეტრიულობის საჭიროება, აგრესია და სექსუალური წარმოდგენები. ისინი არ შეიცავენ გადაჭარბებულ წუხილს რეალური ცხოვრებისეული პრობლემების შესახებ. ზოგიერთმა ობსესიამ შეიძლება წარმოშვას ძლიერი სირცხვილის გრძნობა, რაც პაციენტს არ აძლევს საშუალებას თავისი ჩივილების აღწერისა. კომპულსიები არის ქმედებები, რომლებიც ობსესიების ანალოგიურია და მოიცავს განმეორებად ქცევებს, რასაც პაციენტი იძულებით ასრულებს ობსესიის გამო. ისინი მიმართულნი არიან პრევენციისაკენ ან რომელიმე სევდიანი შემთხვევისადმი მსგავსების შემცირებისკენ. პაციენტები ხვდებიან, რომ ეს ფენომენი მათივე წარმოსახვის ნაყოფია. დასაწყისში ისინი ობსესიურ კომპულსიებს მძიმედ იტანენ და ცდილობენ მათ იგნორირებას, დათრგუნვას ან სხვანაირად ანეიტრალებენ მათ. ამ დაავადების გვიანი დასაწყისი იშვიათია, ის შეიძლება იყოს გარდამავალი დიდი დეპრესიული ეპიზოდის დროს. დიაგნოსტიკური და სამკურნალო მიდგომა გულისხმობს, რომ ხანდაზმულ პაციენტებს ეს დაავადება დიდი ხანია აწუხებს, ისინი შეჩვეულნი არიან სიმპტომატიკას და აღარ თვლიან მათ ირაციონალურად. პაციენტს ნათლად უნდა განემარტოს მისი დაავადების სიმპტომების არსი.

პოსტტრავმული სტრესული აშლილობების დროს პაციენტმა შესაძლოა წარსულში განიცადა სასიკვდილო საფრთხე, სხეულის დაზიანება, ძალადობა და, შედეგად, განიცდის ინტენსიურ შიშს, ძლიერ შფოთვას, უმწეობას. ეს არის მიზეზი მუდმივად გაზრდილი აგზნებადობის დონისა, რის გამოც პაციენტი განმეორებით განიცდის ხოლმე აღნიშნულ შემთხვევას და გაურბის ყველაფერს, რაც ამას ახსენებს. გაზრდილი აგზნებადობის სიმპტომებია: ინსომნია, შიშის უეცარი შემოტევები, კონცენტრაციის უნარის დაქვეითება, პათოლოგიურად მომატებული სიფხიზლე და გაძლიერებული შეკრთომა. პაციენტები ცდილობენ გაექცნენ ფიქრებს, გრძნობებს, საუბრებს, ხალხს, ადგილებს ან ქმედებებს, რაც აგონებს მათ გადატანილ ტრავმას. ისინი გაუცხოებულად თვლიან თავს, კარგავენ ინტერესს და წყვეტენ ჩვეულ საქმიანობებს. განმეორებადი ღამის კოშმარები, მათი გახსენება გაღვიძებისას, აკვიატებული, დისტრესული მოგონებები ან წარმოდგენები კვლავ და კვლავ ახსენებენ პაციენტს გადატანილი ტრავმის შესახებ.

ამ სინდრომების მკურნალობაზე ხანდაზმულებში მცირე რაოდენობით კვლევებია ჩატარებული. ახალგაზრდებში გარკვეული ეფექტურობით გამოირჩევა კოგნიტური და ბიჰევიორული თერაპია. ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობისთვის იყენებენ სეროტონინის უკუშეწოვის სელექტიურ ინჰიბიტორებს ფლუვოქსამინის ჩათვლით, ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტს კლომიპრამინს. ამ უკანასკნელს ხანდაზმულები ცუდად იტანენ, რადგან ახასიათებს ისეთი გვერდითი ეფექტები, როგორიცაა ძლიერი ძილიანობა, ანტიქოლინერგული და ჰიპოტენზიური ეფექტი. პოსტტრამული სტრესული აშლილობის დროს მკურნალობა უფრო ემპირიულია: ანტიდეპრესანტები, ანქსიოლიტიკები, ხასიათის მასტაბილიზებლები (ლითიუმი, კარბამაზეპინი, ვალპროატი).

დაბოლოს, შფოთვა ხანდაზმულებში შეიძლება გამოწვეული იყოს კონკურენტული, მაგრამ ჯერ კიდევ არადიაგნოსტირებული დაავადებით ან მედიკამენტების გვერდითი ეფექტებით. ამის მაგალითს წარმოადგენს ჰიპოქსიასთან ასოცირებული კარდიოპულმონური დაავადებები, ენდოკრინულ დაავადებათა უმრავლესობა, ქრონიკული ტკივილის სინდრომები, ინფექციები, ფოკალური (კეროვანი) გულყრები, ვერტიგო[33] და მოძრაობის დარღვევები, მედიკამენტები რომელთა გვერდითი მოვლენებია შფოთვა (სტეროიდები, სიმპატომიმეტიკები, ანტიდეპრესანტები და სტიმულატორები), მედიკამენტური ინტოქსიკაცია (დიგოქსინის ან ლევოთიროქსინის გადაჭარბებული დოზები), აბსტინენციური სინდრომები (მაგ.: ალკოჰოლი, სედატიურ-ჰიპნოზური საშუალებები). მკურნალობის სტრატეგია დამოკიდებულია პრობლემის ბუნებაზე: ანქსიოგენური პრეპარატების დოზის შემცირება ან შეცვლა, თანმხლები დაავადებების შეძლებისდაგვარად მკურნალობა.

პარანოია და ფსიქოზური პრობლემები

ხანდაზმულებს არცთუ იშვიათად აქვთ ისეთი პრობლემებიც, როგორიცაა პარანოია, ილუზია, ჰალუცინაციები. მიუხედავად იმისა, რომ ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით (NIMH ECA study), შიზოფრენიისა და ფსიქოზური აშლილობების გავრცელება ხანდაზმულებში იშვიათია (თავშესაფარში მცხოვრები ხანდაზმულებისთვის 0,2%-დან 0,9%-მდე). სხვა კვლევა გვიჩვენებს: (1) დევნის ბოდვითი იდეები საერთო საცხოვრებელში, 4%; (2) პარანოიდური აშლილობები გერიატრიული კლინიკის ამბულატორულ პაციენტებში, 17%; (3) ილუზიები მოვლის სახლებში, 21%. ფსიქოზური სიმპტომების განვითარების რისკის ფაქტორებია: კოგნიტური დარღვევები, სენსორული დეპრივაცია[34], განსაკუთრებით, გაუარესებული სმენა და მხედველობა. ხანდაზმულებს, რომლებიც დიდი ხანი არ არის, რაც დაქვრივდნენ, შეიძლება ჰქონდეთ მეუღლის სმენითი ან მხედველობითი ჰალუცინაციები. ასეთი შეგრძნებები კეთილთვისებიანია და შეიძლება კომფორტულიც კი იყოს ცოცხლად დარჩენილი პარტნიორისთვის. ეს მდგომარეობა, ჩვეულებრივ, არ საჭიროებს მკურნალობას.

მთელი რიგი ფსიქიატრიული დაავადებები, რომლებიც აქვთ ხანდაზმულებს, ასოცირებულია ფსიქოზურ სიმპტომატიკასთან. დელირიუმის მქონე პაციენტების 40%-ს აღენიშნებოდა პარანოიდული ილუზიები. კვლევის თანახმად, ალცჰაიმერის ან ვასკულარული დემენციის მქონე პაციენტების 40%-ს დაავადების მიმდინარეობის დროს უვითარდება ფსიქოზური სიმპტომები: ბოდვები, თითქოს, ქურდავენ, ნივთებს უმტვრევენ ან საჭმელს უწამლავენ; ასევე, ჰალუცინაციები, რომელიც აღენიშნება პაციენტების 1/3-ს ალცჰეიმერის დაავადებით. როგორც დიდი დეპრესია, ასევე მანია შეიძლება აღმოცენდეს გვიან ასაკში და ასოცირებული იყოს ფსიქოზურ სიმპტომატიკასთან.

შიზოფრენიის დიაგნოზი ისმება ქვემოთ ჩამოთვლილთაგან, სულ მცირე, ორი სიმპტომის არსებობისას: ბოდვები, ჰალუცინაციები, დაუკავშირებელი მეტყველება (ალოგიკურობა), კატატონიური[35] ან უხეში დეზორგანიზებული ქცევა, „ნეგატიური სიმპტომი” (ალოგია[36], ავოლიცია[37], აფექტზე უმოქმედობა). დამატებითი სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმებია: ფსიქოლოგიური ფუნქციების გაუარესება, რასაც მოსდევს შრომისუნარიანობის შესამჩნევი დაქვეითება, კოლეგებს შორის ურთიერთობის დარღვევა, საკუთარ თავზე ზრუნვის შემცირება. შიზოფრენიით დაავადებულთა უმრავლესობას (90%) დაავადება ეწყება 46 წლამდე. დღესდღეობით იზრდება კვლევების რიცხვი, რომლებიც შეისწავლიან გვიან ასაკში აღმოცენებულ შიზოფრენიას. დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები იგივეა, თუმცა ნეგატიური სიმპტომატიკა და არაორგანიზებული მეტყველება ნაკლებადაა გამოხატული, სჭარბობს დევნის ბოდვები. ამ დაავადებასთან ასოცირებული რისკ-ფაქტორებია: მდედრობითი სქესი, სენსორული დეფიციტი, სოციალური იზოლაცია, ექსცენტრული პიროვნული თვისებები და შიზოფრენიის ოჯახური ისტორია.

ბოდვითი აშლილობების დიაგნოზი გულისხმობს თვეში ერთ ან ორ ბოდვით, არცთუ ძალიან უცნაურ იდეას, როცა გამორიცხულია შიზოფრენია, ფსიქოზური ხასიათის აშლილობა ან ორგანული ფსიქოზი. ბოდვების და მათი განშტოებების გარდა, პაციენტის ფუნქციონირება არ არის მნიშვნელოვნად დარღვეული, არც მისი ქცევაა ძალიან უცნაური და განყენებული. ბოდვითი აშლილობების ქვეტიპებია: ეროტომანია, ეჭვიანობა, განდიდება, დევნა, სომატური და შერეული ტიპები.

ორგანული ფსიქოზი გამოწვეულია თანმხლები დაავადებებით და მედიკამენტური ტოქსიური გვერდითი ეფექტით. დაავადებებიდან აღსანიშნავია: ტვინის პათოლოგიები (ცერებროვასკულური, დეგენერატიული, ტრავმული, ნეოპლასტური, ინფექციური და იმუნოლოგიური), ჰიდროცეფალია, გულყრები, ღვიძლის ან თირკმლის უკმარისობა. სხვა პოტენციური მიზეზებია: ელექტროლიტური დისბალანსი, ვიტამინების უკმარისობა (თიამინი, ფოლატი, B12, ნიაცინი), ფარისებრი, პარათირეოიდული და თირკმელზედა ჯირკვლების ჰიპო- ან ჰიპერაქტიურობა. პრეპარატები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს ფსიქოზი, მოიცავს შემდეგს: ანტიქოლინერგული მოქმედების, დოფამინერგული მოქმედების, სტეროიდები, სტიმულატორები, დიგოქსინი, ციმეტიდინი, ბენზოდიაზეპინები, ანტიკონვულსანტები, ლიდოკაინი, პროკაინამიდი. თუ ფსიქოზური სიმპტომები დამძიმდა, ან აღმოცენდა ახალი სიმპტომატიკა, ნიშნავს, რომ ამ ქრონიკულ აშლილობას დაემატა ორგანული ფსიქოზი.

მკურნალობა მოიცავს, პირველ რიგში, თანმხლები დაავადებების იდენტიფიკაციას (მედიკამენტების გვერდითი ეფექტების და სხვა ფაქტორების გათვალისწინებით) და ავადმყოფისთვის უსაფრთხო, მანუგეშებელი და დამხმარე გარემოს შექმნას. ბოდვითი იდეებისა და ჰალუცინაციებისთვის, რომლებიც იწვევენ პაციენტის დისკომფორტს ან აუარესებენ მათ ფუნქციებს და აძნელებენ მოვლას, მიზანშეწონილია ანტიფსიქოზური მედიკამენტების გონივრული გამოყენება. ნეიროლეპტიკების უმრავლესობას აქვს მრავალი არასასურველი გვერდითი ეფექტი. ნაკლებად ძლიერი ანტიფსიქოტიკები (მაგ., ქლორპრომაზინი, თიორი და ზინი), თუმცა ასოცირებული არიან ექსტრაპირამიდული გვერდითი ეფექტის განვითარების ნაკლებ რისკთან, იწვევენ მნიშვნელოვან ძილიანობას, ორთოსტაზს, ანტიქოლინერგულ სიმპტომებს (მხედველობის დარღვევა, პირის სიმშრალე, ყაბზობა, შარდის შეკავება, კოგნიტური სფეროს გაუარესება). ასეთი გვერდითი მოვლენები ნაკლებია უფრო ძლიერი ნეიროლეპტიკების ხმარებისას (ჰალოპერიდოლი, ფლუფენაზინი, თიოთიქსენი, ტრიფლუოპერაზინი), მაგრამ მათი გამოყენება ზრდის ექსტრაპირამიდული გვერდითი ეფექტების რისკს (პარკინსონიზმი, აკატიზია, დისტონია). საშუალო სიძლიერის ნეიროლეპტიკებს (მოლინდონი, ლოქსაპინი, პერფენაზინი) ზემოაღნიშნულ ორ ჯგუფს შორის შუალედური ადგილი უკავია როგორც ქმედების, ასევე გვერდითი ეფექტების თვალსაზრისით. ყველა ეს პრეპარატი ხანგრძლივი გამოყენებისას შეიცავს მნიშვნელოვან რისკს ხანდაზმულებისთვის, მოგვიანებით იწვევს დისკინეზიის[38] განვითარებას (ე. წ. ტარდიული დისკინეზიები). აქედან გამომდინარე, მათი ხანგრძლივი ხმარებისას პაციენტები რეგულარულად უნდა შემოწმდნენ მის გამოსავლენად.

ახალი ატიპური ანტიფსიქოტიკები, რომელთა წარმატებული გამოყენება უკვე დაწყებულია, ასევე მოითხოვენ გარკვეულ ყურადღებას. კლოზაპინს კარგი ეფექტი აქვს პაციენტებში პარკინსონული დაავადებებით, ბოდვებით და ჯერ კიდევ რეფრაქტორული შიზოფრენიით, მაგრამ მას ახასიათებს მცირე სიმძლავრის ანტიფსიქოზური საშუალებების ყველა გვერდითი ეფექტი, გარდა ამისა, აქვეითებს გულყრის ზღურბლს. რისპერიდონს და ოლანზაპინს გარკვეული ეფექტები აქვს პაციენტებში ექსტრაპირამიდული გვერდითი ეფექტების შემცირების თვალსაზრისით, თუ ისინი გამოიყენება მცირე დოზებით.

პაციენტები, რომლებიც თავიანთი ბოდვითი იდეებიდან გამომდინარე (მაგ., გვიანი ასაკის შიზოფრენიის დროს), უარყოფენ მკურნალობას და წარმოადგენენ საშიშროებას საზოგადოებისთვის, სასამართლოს შეფასების შემდეგ გადადიან იძულებით მკურნალობაზე. როცა საშიშროება მნიშვნელოვანი არ არის, მაგრამ პაციენტი უარყოფს ფსიქიატრის კონსულტაციას, მაშინ საჭიროა გარკვეული სქემის მოფიქრება, რათა პაციენტმა თავისი ნებით მიიღოს მედიკამენტები.

სომატიზაცია

არცთუ იშვიათად, ხანდაზმულები წარმოადგენენ ჩივილებს, რომელთა დიაგნოსტირება არ ხერხდება ყველაზე სრულყოფილი კვლევების ჩატარების დროსაც კი. ეს პაციენტები ხშირად მოითხოვენ უჩვეულოდ დიდი დროის დათმობას მათთვის, იკეთებენ სარისკო სადიაგნოსტიკო პროცედურებს, იტარებენ მკურნალობებს, ხშირად აქვთ შფოთვა, ფრუსტრაცია და უკმაყოფილონი არიან სამედიცინო პერსონალით. მათი უმრავლესობა თავიან სუბიექტურ ფსიქოლოგიურ დისტრესს „გარდაქმნის” სხეულებრივ დისკომფორტულ შეგრძნებებად. ეს კლინიკური ფენომენი სომატიზაციური აშლილობის სახელით არის ცნობილი და ბიოფსიქოსოციალური პერსპექტივიდან გამომდინარე, განიხილება, როგორც დაავადების კონტექსტი. ფიზიკოსები სინათლეს შეისწავლიან, როგორც ნაწილაკს და ტალღას; ასევე, ავადმყოფობა შეიძლება განვიხილოთ, როგორც დაავადება თავისთავად და როგორც ავადმყოფი განიცდის ამ დაავადებას. ამ დაავადების შესახებ ხანდაზმულებში ძალიან ცოტა კვლევაა ჩატარებული, მაგრამ დადგენილია, რომ 60%-მდე პირველადი დახმარების პაციენტებისა სომატური ჩივილებით გამოხატავს ფსიქოლოგიურ დისტრესს. სომატიზაცია შეიძლება აღმოცენდეს შემდეგი მდგომარეობების დროს: გარდამავალი ემოციური დისტრესი, ხასიათობრივი და შფოთვითი აშლილობები, ფსიქოფიზიოლოგიური აშლილობები, ფსიქოზური აშლილობები, სიმულაცია, დეპერსონალიზაცია[39], სომატოფორმული აშლილობები.

ჰიპოქონდრიაზი არის სომატოფორმული აშლილობა, რომელის დროსაც პაციენტი შეშინებულია და ჰგონია, რომ სერიოზულად არის ავად. მიზეზი სომატური სიმპტომების არასწორი ინტერპრეტაციაა. ეს რამდენიმე თვიდან რამდენიმე წელი გრძელდება და, მიუხედავად შესაბამისი სამედიცინო შეფასების, დამშვიდებისა და ნუგეშისა, იწვევს სუბიექტურ დისკომფორტს, აქვეითებს შრომისუნარიანობას. პაციენტის ეს პათოლოგიური რწმენა ავადმყოფობისა თავისი ინტენსივობით ბოდვა არ არის, რაც მას ფსიქოზური აშლილობისგან განასხვავებს. არადიფერენცირებული სომატოფორმული აშლილობის დროს, პაციენტს აქვს ერთი ან მეტი სომატური ჩივილი და, შედეგად, დისტრესი ან ფუნქციების დაქვეითება, რომელიც, მიუხედავად შესაბამისი დიაგნოსტიკური გამოკვლევებისა, არ შეიძლება მიეკუთვნოს რომელიმე დაავადებას პაციენტის ისტორიისა და კლინიკური გამოკვლევების საფუძველზე. ხანდაზმულ პაციენტებს სომატიზაციით შეიძლება არასწორად გაუგონ და უყურადღებოდ დატოვონ მოუთმენელმა ექიმებმა; შედეგად, ეს პაციენტები იძენენ მტრულ განწყობას გარშემომყოფების მიმართ.

მრავალი თეორიაა მოწოდებული სომატიზაციის გენეზის ასახსნელად. ნეირობიოლოგიური თეორიების თვალსაზრისით, ეს არის შედეგი ცენტრალური ნერვული სისტემის მიერ აფერენტული სენსორული ინფორმაციის არასწორი გადამუშავებისა, რომელიც აძლიერებს ნორმალურად შეუმჩნეველ უმნიშვნელო სტიმულებს, რასაც პაციენტი შეიგრძნობს და გადმოგვცემს, როგორც სომატურ ჩივილს. სხვა თეორიის მიხედვით, ეს არის ჰემისფეროთაშორის კომუნიკაციის პრობლემა, ისე, რომ ემოციები გამოიხატება მეტად ფიზიკურ ჩივილად, ვიდრე ვერბალურად. ფსიქოსომატური თეორია სომატიზაციიას ხსნის, როგორც არსებული ემოციური კონფლიქტის გამოვლინებას (მაგ.: კომფორტის და მასზე ზრუნვის სურვილი, ნაცვლად უარყოფისა).

ბიჰევიორული თეორიის მიხედვით, სომატიზაცია შედეგია გარემო სიტუაციის გამაძლიერებელი გავლენისა. ასე მაგალითად, პაციენტი ტკივილით გულმკერდში და შფოთვით, ექიმების გავლენის გამო, ფოკუსირებას აკეთებს მეტად სომატურ ჩივილზე, ვიდრე ემოციურზე და რამდენიმე ასეთი შეტევის შემდეგ უყალიბდება „ავადმყოფური ქცევა”, რომელიც შედეგია მსგავსი სომატიზირებადი ფაქტორების ურთიერთქმედებისა. სოციალურ-კულტურული თეორია წინ სწევს იდეის მნიშვნელობას, რომლის მიხედვითაც გარკვეულ კულტურაში ადამიანი სწავლობს სოციალურად მისაღებ გზებს ემოციური პრობლემების გამოხატვისა, დაავადებებით გამოწვეული ემოციების ჩათვლით. გრძნობების და ემოციების პირდაპირი გამოთქმის ნებადართულობა, ტოლერანტობა და წახალისება განსხვავდება სხვადასხვა კულტურაში. სომატიზაცია შეიძლება იყოს არაპირდაპირი გამოხატვა ემოციისა იმ კულტურაში, რომლისთვისაც ღია დემონსტრაცია გრძნობებისა ნაკლებად მისაღებია. ასეთ კულტურებში სომატიზაციური ჩივილები შეიძლება არასწორად იქნეს აღქმული.

სომატიზაციურ პაციენტებთან მუშაობისას ექიმს მეტი მოეთხოვება, ვიდრე მარტივად დადგენა ან გამორიცხვა სომატური ან ფსიქიკური დაავადებებისა; მნიშვნელოვანია აქტიურად მოვუსმინოთ პაციენტს, შევისწავლოთ მისი ჩივილების ხასიათი მისივე სხეულთან კონტექსტში, ინტრაფსიქიკური ცხოვრება, პიროვნებათაშორის ურთიერთობები და კულტურა. დამატებით, ამ კრიტერიუმების მიხედვით სომატიზაციის დადგენისას, ყურადღება უნდა მიექცეს შემდეგს: დაბალი თვითშეფასება, დანაშაულის გრძნობა, სიბრაზის ცუდად მართვა, სიჯიუტე (იგულისხმება ზედმეტი თვითდარწმუნებულობა). პაციენტის ურთიერთობების ხასიათი ოჯახის წევრებთან, ჯანმრთელობის დაცვის თანამშრომლებთან, თუ როგორ იყენებს ის სამედიცინო სერვისს, ხშირად მიუთითებს სომატიზაციის სიმპტომატიკის მნიშვნელობას ყოველდღიურ ცხოვრებაში. პაციენტის პერსონალურ გაგებას თავისი დაავადების და სიმპტომატიკის ბუნებისა და მნიშვნელობისა, მის მიერ აღმოჩენილი გადალახვის გზების ცოდნას, დიდი მნიშვნელობა აქვს ექიმისთვის. ამ მიზნით, ექიმმა უნდა დასვას კითხვები: რას თვლის პაციენტი თავისი დაავადების გამომწვევ მიზეზად, რატომ და როდის დაეწყო იგი, როგორ აწუხებს და რა სახის მკურნალობას ისურვებდა, რის იმედი და რის შიში აქვს ავადმყოფობასთან მიმართებაში.

პაციენტებისთვის, რომელთა სომატიზაციაც გარდამავალი პასუხია მწვავე სტრესზე, პროგნოზი ძირითადად კარგია. ტიპურ შემთხვევაში, ისინი კარგად ემორჩილებიან შესაბამის დამშვიდებასა და თავიანთი პრობლემების შესახებ ცოდნის მიწოდებას. ქრონიკული სომატიზაციის დროს სამკურნალო მიდგომა უფრო გართულებულია. ძირითადი კომპონენტია ექიმი-პაციენტის ურთიერთდამოკიდებულების და ურთიერთგაგების გაუმჯობესება – ამგვარი თერაპიული ალიანსი უნდა დაეფუძნოს ნდობასა და ზრუნვას. ეს არცთუ ისე ადვილია, ვინაიდან ექიმი, რომელიც ცდილობს შესაძლებლობის მაქსიმუმს პაციენტისთვის და მისგან აწყდება წინააღმდეგობას, ხშირად თვითონ ხდება უმწეო, უიმედო, არაადეკვატური, გაბრაზებული, აქვს დანაშაულის და შიშის გრძნობა.

მკურნალობა იწყება პაციენტის შეცნობით და შეფასებით. პაციენტები, რომელთაც უჭირთ თავიანთი იდეებისა და შეგრძნებების პირდაპირი გამოხატვა, თავიანთი ქცევებით გარშემომყოფებსაც გადასდებენ ხოლმე ამ შეგრძნებებს. ამგვარად, ზოგი ქრონიკულად დეპრესიული ან გაბრაზებული პაციენტი, რომლისთვისაც ძნელი ან შეუძლებელია თავისი უკმაყოფილებების ნათლად გადმოცემა, იწვევს სევდისა და ფრუსტრაციის შეგრძნებას მასთან დაკავშირებულ ადამიანებში.

შეგრძნებები, რომლებიც წარმოიქმნება სომატიზაციურ პაციენტთან მუშაობისას, არ არის რაღაც ისეთი, რომ გვქონდეს დანაშაულის გრძნობა. ის უნდა გავიგოთ, როგორც ფასეული ინფორმაცია, რომელიც დაგვეხმარება, რათა ნათელი შევიტანოთ პაციენტის ორგანიზმში და ფსიქიკაში მიმდინარე პროცესებში და გამოვიყენოთ დიაგნოსტიკურ მიდგომაში. მნიშვნელოვანია, წინააღმდეგობა გავუწიოთ ცდუნებას, დავთრგუნოთ ან ბრმად გავაკეთოთ რეაგირება მათზე. ისინი გამოყენებული უნდა იქნენ, როგორც სხვა, კლინიკურად მნიშვნელოვანი სადიაგნოსტიკო მონაცემები, გონივრულად, სრულად და პატივისცემით.

ამ მეთოდით მიღებული დაავადების გაგება გამოდგება ხილული ბარიერის დასაძლევად და ქრონიკულად სომატიზაციური პაციენტისთვის მოვლის და მკურნალობის მისაწოდებლად. ამავე პერიოდში, თანდათანობით, ხდება თერაპიული ალიანსის ჩამოყალიბებაც. რა თქმა უნდა, პაციენტის რეგულარულად ნახვას დიდი მნიშვნელობა აქვს, მიუხედავად იმისა, ის ამას საჭიროებს თუ არა. ეს ხელს უწყობს ექიმისა და პაციენტის კარგ ურთიერთობას. ვიზიტები კარგად უნდა იყოს დაგეგმილი, რადგან ძალიან ხანმოკლე ან ხანგრძლივმა პერიოდებმა შეიძლება სიმპტომების გაუარესება გამოიწვიოს. მზრუნველი დამოკიდებულება პაციენტის მიმართ, მისი პიროვნების პატივისცემა, ზრდის მის თვითშეფასებას. თანმიმდევრული და მტკიცე მიდგომა, რომლის დროსაც სიმპტომების რეალობას არ ვაკრიტიკებთ და პატივისცემით ვაფასებთ ყურადღებიანი ფიზიკალური გამოკვლევითა (არა აქვს მნიშვნელობა სიმპტომების უცნაურობას) და გონივრული ლაბორატორიული ტესტირებით, დაგვეხმარება, დავარწმუნოთ პაციენტი იმაში, რომ მის ჩივილებს ჯეროვან ყურადღებას აქცევენ.

ნაჩქარევი ინტერპრეტაცია სომატური ჩივილებისა, როგორც ფსიქოლოგიურის, არ არის გამართლებული. ასეთი პასუხები პაციენტებს ადრეც მოუსმენიათ და ისინი ასოცირებულნი არიან შეგრძნებებთან, თითქოს ის უარყვეს. მხოლოდ ხანგრძლივი პერიოდის შემდეგ, როცა თერაპიული ალიანსი უკვე ჩამოყალიბებულია, შესაძლებელი ხდება ასეთი ინტერპრეტაცია (თუმცა არა ყველა პაციენტში). ექიმი მოთმინებით უნდა მიუდგეს პაციენტის ჩივილებს, ავადმყოფობის მისეულ გაგებას, ზრუნვის მოლოდინს. ეს უადვილებს ექიმს, აღმოაჩინოს პაციენტის ძლიერი და სუსტი მხარეები და გამოიყენოს ისინი მის მკურნალობაში. როცა პაციენტი ამჟღავნებს მოუთმენლობას, მას უნდა შევახსენოთ, რომ მკურნალობა დროს მოითხოვს და ეს რომ ადვილად გადასაწყვეტი პრობლემა ყოფილიყო, უკვე მოგვარებული იქნებოდა.

კიდევ ერთი კრიტიკული კომპონენტი ქრონიკული სომატიზაციის მკურნალობაში არის მკურნალობის რეალისტური მიზნის დასახვა. მთლიანი განკურნების ნაცვლად, მიზნად უნდა დავისახოთ შემცირება ჰოსპიტალიზაციების რიცხვის, სადიაგნოსტიკო პროცედურების, გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში ვიზიტების, სამედიცინო დაწესებულებებში დარეკვების. ამავე დროს, უნდა გავზარდოთ საზოგადოებრივ ცხოვრებაში პაციენტის მონაწილეობა. ეს ინდივიდუალური არაპირდაპირი ფსიქოსოციალური მარკერები შეიძლება განვიხილოთ, როგორც პროგრესული სამკურნალო მიდგომა ამ დაავადების მიმართ.

[1]     დისფორია – აფეთქებები, აგრესიული გამოვლინებანი.

[2]     მანია – ავადმყოფური ფსიქიკური მდგომარეობა, როდესაც მთელი მისი გრძნობა და გონება რაიმე ერთი იდეისკენაა მიმართული.

[3]     აჟიტაცია – აგზნება, მოძრაობითი მოუსვენრობა. ხშირად თან ერთვის შიშისა და შფოთვის აფექტი.

[4]     დისტრესი – ა).სირთულეების წინააღმდეგ ბრძოლის უნარის დაქვეითება; ბ). უარყოფითი, „ცუდი“ სტრესი.

[5]     პარანოია – აფექტური ბოდვითი იდეები, მაგ., დევნის, განდიდების და სხვ.

[6]     რეალურად არსებული საგნების და მოვლენების დამახინჯებული აღქმა.

[7]     ჰალუცინაცია – მცდარი მხედველობითი, სმენითი, ყნოსვითი ან შეხებითი აღქმა.

[8]     სომატიზაცია – სომატური სიმპტომების აღმოცენება მათთვის ადეკვატური ორგანული მიზეზების გარეშე.

[9]    კოგნიტური – შემეცნებითი.

[10] დემენცია – თავის ტვინის დაავადების შედეგად განვითარებული პათოლოგია, რომელიც ხასიათდება ჭკუასუსტობით და მეხსიერების დაკარგვით.

[11] დელირიუმი – ფსიქიკის მწვავე მოშლა, თან სდევს ილუზიები, დეზორიენტაცია, ჰალუცინაციები ან ზედმეტი აგზნებადობა.

[12] შიზოფრენია – მძიმე ფსიქიკური დაავადება, ძირითადად ახასიათებს შეუსაბამო მეტყველება, გარემოდან მოწყვეტა, ჰალუცინაცია, აკვიატებული აზრები.

[13] დეპრესია – აფექტური სინდრომი,ე. წ. დეპრესიული ტრიადით: უგუნებობა, აზროვნების და მოძრაობის შენელება.

[14] ჰიპოქონდრიაზი – ავადმყოფური კონცენტრირება და შიში საკუთარი ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე.

[15] ალცჰაიმერის დაავადება – თავის ტვინის პროგრესირებადი დაავადება, დემენციის უხშირესი მიზეზი.

[16] აპათია – ყველაფრისადმი ყოველგვარი ინტერესის დაკარგვა.

[17] აგნოზია – საგანთა, პირთა და მოვლენათა შეცნობის უნარის ნაწილობრივი ან სრული დაკარგვა.

[18] აფაზია – მეტყველების დარღვევა ან დაკარგვა.

[19] კონფუზია – დეზორიენტაცია დროსა და გარემოში.

[20] აპრაქსია – მიზანმიმართული მოქმედების შესრულების უნარის დაკარგვა.

[21] ex juvantibus – დიაგნოზის დადასტურება მკურნალობის ეფექტურობით.

[22] ინსომნია – უძილობა, ძილის დარღვევა.

[23] ნიქტურია – ხშირი შარდვა ღამით.

[24] დისპნოე – სუნთქვის გაძნელება.

[25] პრემორბიდული – დაავადების წინმსწრები.

[26] კომორბიდული – თანმხლები დაავადება.

[27] აკატიზია – ფსიქომოტორული შფოთვა, მოუსვენრობა.

[28] ფობია – შიშის აკვიატებული მდგომარეობა.

[29] ობსესიურ-კომპულსიური აშლილობა – აკვიატებული აზრები და ქცევები.

[30] პანიკური აშლილობა – პანიკის მწვავე შეტევებით მიმდინარე შფოთვითი აშლილობა.

[31] პოსტტრავმული სტრესული აშლილობა – ტრავმული მოვლენის მუდმივად განმეორებადი განცდა.

[32] კოგნიტურ-ბიჰევიორული თერაპია – ფსიქოთერაპიის სახე, აზრებსა და ქმედებებზე ზემოქმედება.

[33] ვერტიგო – შეგრძნება, რომ გარშემო ყველაფერი მოძრაობს ან ბრუნავს.

[34] სენსორული დეპრივაცია – გრძნობათა ორგანოების ფუნქციის მოშლა.

[35] კატატონია – მოძრაობის ფსიქიკური მოშლა, ხშირად, უცნაური ან მოუხერხებელი პოზა.

[36] ალოგია – აზრის ჩამოყალიბების გაძნელება.

[37] ავოლიცია – მოტივაციის უქონლობა, მიზნების და აქტივობების შემცირება.

[38] დისკინეზია – მოძრაობის დარღვევა.

[39] დეპერსონალიზაცია – საკუთარი თავის აღქმის უნარის დარღვევა.